診断書・証明書等の発行

窓口でのお申し込み

受付

お持ちいただくもの

• 患者本人によるお申し込みの場合
  • 診断書等作成申込書(窓口にもございます)
  • 診察券
  • 身分証(運転免許証、健康保険証等)※コピーを取らせて頂きます。
  • ご依頼の診断書、証明書等の用紙
• 代理人(患者本人以外の方)によるお申し込みの場合
  • 診断書等作成申込書(窓口にもございます)
  • 診察券
  • 代理人の方の身分証(運転免許証、健康保険証等)※コピーを取らせて頂きます。
  • ご依頼の診断書、証明書等の用紙
  • 委任状
    患者本人が死亡により「委任状」が作成できない場合は、「原則２親等内の家族であることが確認できる証明書（戸籍謄本）原本」を同封してください。

郵送でのお申し込み

郵送受付

• 遠方の方など来院が不可能な場合は、郵送受付も承っております。

お送りいただくもの

• 患者本人によるお申し込みの場合
  • 診断書等作成申込書(または申込内容を記載したもの)
  • 身分証(運転免許証、健康保険証等)のコピー
  • ご依頼の診断書、証明書等の用紙
• 代理人(患者本人以外の方)によるお申し込みの場合
  • 診断書等作成申込書(または申込内容を記載したもの)
  • 代理人の方の身分証(運転免許証、健康保険証等)のコピー
  • ご依頼の診断書、証明書等の用紙
  • 委任状
    患者本人が死亡により「委任状」が作成できない場合は、「原則２親等内の家族であることが確認できる証明書（戸籍謄本）原本」を同封してください。

• 診断書等作成申込書の印刷ができない場合
  下記内容を記載したものを同封してください。

  ①患者氏名　②生年月日　③診察券番号　④連絡先(住所・電話番号)　⑤診療科名　⑥担当医師名　⑦入院／外来の別　⑧証明を必要とする期間　⑨書類の種別と数　⑩診断書の提出先　⑪受取方法(窓口受取・郵送受取（普通郵便/レターパック）の何れか)

  郵送による紛失について当院では、一切の責任を負いかねます。

  レターパックは、郵便局にてご購入下さい。
  追跡番号は、お申込者にて保管管理お願いします。
  宛名を記載してからお申込み時に同封してください。

お支払い・受取

窓口で受取の場合

• 文書料金は、お申し込み時に前払いとなります。
• 受取の際は以下を必ずお持ちください。
  • 申込書の控え
  • 受取される方の身分証(運転免許証、健康保険証等)

  代理人による受取の場合は、「委任状」が必要です。

郵送で受取の場合

• 文書完成後、お支払い方法についてご連絡させていただき、入金確認後に郵送いたします。
• 受取方法は以下からお選びいただけます。
• 郵送による紛失について当院では一切の責任を負いかねます。

  • 普通郵便

    配達状況の追跡不可。郵送料はいただきません。

  • レターパック

    レターパックは、郵便局にてご購入下さい。
    追跡番号は、お申込者にて保管管理お願いします。
    宛名を記載してからお申込み時に同封して下さい

郵送宛先

記入例

• 指定難病臨床調査個人票及び小児慢性特定疾病医療意見書のお手続きをされる方は、事前に必ず 「記入例の赤線部分」 をご記入いただいた上でお申し込みください。

お問い合わせ

• お問い合わせの際は、診察券番号をお知らせください。
• 自立支援（更生医療・育成医療）に関する証明書について、総合サポートセンター にお問い合わせください。

文書料金

2021年4月現在