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診断書・証明書等の発行

受付場所 外来棟1階5番窓口
受渡時間 月曜日~金曜日 午前8時30分から午後5時まで
(祝日及び12月29日から1月3日を除く)

お申し込みは、外来棟 1階5番窓口にて、申し込みの手続きをお願いします。
来院が不可能な場合などは、郵送受付も承っております。
お電話でのお申し込みは、ご本人確認ができないため、行っておりません。

【お持ちいただくもの】
  • ご本人によるお申し込みの場合
    ・診察券
    ・身分証(運転免許証、健康保険証等)※コピーを取らせて頂きます。
    ・ご依頼の診断書、証明書等の様式
  • ご本人以外の方によるお申し込みの場合
    ・診察券
    ・身分証(運転免許証、健康保険証等)※コピーを取らせて頂きます。
    ・ご依頼の診断書、証明書等の様式
    ・委任状
  • 特定疾患及び小児慢性特定疾病の診断書のお手続きをされる方は、特定疾患・小児慢性特定疾病記載例をご参照いただき必ず赤線部分をご記入の上、診断書作成申込書とともにお申し込みください。
  • 診断書・証明書等は有料(前金払い)です。(通常、申込時に料金を前金払いでお支払いいただき文書作成後お渡しいたします。郵送での申し込みの場合は文書作成後、受取方法とお支払い方法の確認について、ご連絡させていただきます。
  • 診断書・証明書等の作成には、お申し込み後、4~5週間程度の日数をいただいております。

注意事項

  • 受付が済みましたら、申込書の控えをお渡ししますので、受領の際は必ずお持ちください。
  • 連絡先は、日中連絡がとれる電話番号をご記入ください。

遠方の方や平日病院までお越しになれない方へ

郵送でもお申し込みが出来ます。所定の申込用紙をホームページより印刷し、ご記入いただき下記宛てまで郵送してください。所定の様式(生命保険会社等)があれば同封願います。

印刷ができない方は、メモ紙に下記内容をご記入いただき、下記宛てまで郵送してください。
・患者名・生年月日・登録番号・診療科名・担当医師名・入院年月日・連絡先(住所・電話番号)・入院/外来の別・証明を必要とする期間・書類の種別と数・診断書の提出先

【ご送付いただくもの】
  • ご本人によるお申し込みの場合
    ・申込用紙(または申込内容を記載したメモ紙)
    ・身分証(運転免許証、健康保険証等)のコピー
    ・ご依頼の診断書、証明書等の様式
  • ご本人以外の方によるお申し込みの場合
    ・申込用紙(または申込内容を記載したメモ紙)
    ・身分証(運転免許証、健康保険証等)のコピー
    ・ご依頼の診断書、証明書等の様式
    ・委任状

尚、郵送でのお申し込みの場合、診断書ができましたらご連絡させていただき、お受取方法とお支払方法を確認させていただきます。患者さまのお支払いを確認できましたら、診断書・証明書等を郵送させていただきます。(来院時に文書料をお支払いいただき、5番窓口でお受け取りすることもできます。)

郵送での送り先
〒514-8507 津市江戸橋2丁目174 三重大学医学部附属病院 医事課 診療管理係

その他

お電話でのお問い合わせの際は、診察券の登録番号をお知らせください。

自立支援に関する証明書(更生医療・育成医療)については、⑦番窓口(医療福祉支援センター)にお問い合わせ願います。

文書料金

普通診断書(院内様式)2,000円(税抜)
生命保険診断書6,000円(税抜)
特定疾患診断書3,500円(税抜)
小児慢性疾患医療意見書
療養指導連絡票
3,500円(税抜)
診療報酬点数250点(1点につき10円)×負担割合
身体障害者診断書・意見書3,500円(税抜)
年金用診断書4,000円(税抜)
自賠責保険診断書6,000円(税抜)
自賠責保険診療費明細書3,000円(税抜)
※受付日時点の消費税率がかかります。(郵送の場合は当院到着日時点)

平成31年4月現在
三重大学医学部附属病院 医事課 診療管理係
TEL:059-232-1111
・お申込みに関すること       内線:5745
・お申し込み後の進捗等に関すること 内線:5248