外来受診のご案内

診断書・証明書等の発行

  • お電話でのお申し込みは、ご本人確認ができないため行っておりません。
  • 小児慢性特定疾病医療意見書、指定難病臨床調査個人票の申請時期（毎年5月～9月頃）は、申込みが集中しますので、通常よりお時間がかかりますことをご了承ください。
    またページ下に指定難病臨床調査個人票、小児慢性特定疾病医療意見書の｢記入例｣がありますので必ずご確認ください。
  • 郵送の場合は、下記の【郵送における注意事項】をご確認ください。
  • お申込後、医師の判断等で記載が出来ない場合もありますのでご了承願います。
  • 文書お渡しまで、お申込後４～５週間程度かかりますのでご了承願います。
  • 申込・受取の場合は、「身分証」が必要です。
  • 代理人による申込・受取の場合は、「委任状」「代理人の身分証」が必要です。
  • 原則、お申し込み後のキャンセルはお受けできませんのでご了承願います。
  • 原則、文書料金は、お申し込み時に前払いとなります。
  • 文書完成の連絡は、控えさせていただきますのでご了承願います。

    【未成年（患者本人）によるお申し込みの場合】

  • 患者本人が、満15歳未満の場合
    申込者は、親権者（法定代理人）としてください。
  • 患者本人が、満15歳に達している場合
    申込者は、患者本人と親権者（法定代理人）の2人（連名）としてください。（身分証は2人分必要）
    ただし、2人（連名）で申込ができない場合は、いずれか一方がその理由を診断書等申込書に記載してください。

窓口でのお申し込み

受付

受付場所　 外来棟1階 ⑤番窓口
受渡時間　 月曜日～金曜日　8：30～17：00まで
(土・日・祝日、12/29～1/3を除く)

お持ちいただくもの

  • 患者本人によるお申し込みの場合
    • 診断書等作成申込書(窓口にもございます)
    • 診察券
    • 身分証(運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード等)
    • ご依頼の診断書、証明書等の用紙
  • 代理人(患者本人以外の方)によるお申し込みの場合
    • 診断書等作成申込書(窓口にもございます)
    • 診察券
    • 代理人の方の身分証(運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード等)
    • ご依頼の診断書、証明書等の用紙
    • 委任状
      患者本人が死亡により「委任状」が作成できない場合は、「原則２親等内の家族であることが確認できる証明書（戸籍謄本）原本」を同封してください。

郵送でのお申し込み

郵送受付

  • 遠方の方など来院が不可能な場合は、郵送受付も承っております。

お送りいただくもの

  • 患者本人によるお申し込みの場合
    • 診断書等作成申込書(または申込内容を記載したもの)
    • 身分証(運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード【表面】等)のコピー
    • ご依頼の診断書、証明書等の用紙
  • 代理人(患者本人以外の方)によるお申し込みの場合
    • 診断書等作成申込書(または申込内容を記載したもの)
    • 代理人の方の身分証(運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード【表面】等)のコピー
    • ご依頼の診断書、証明書等の用紙
    • 委任状
      患者本人が死亡により「委任状」が作成できない場合は、「原則２親等内の家族であることが確認できる証明書（戸籍謄本）原本」を同封してください。

  • 診断書等作成申込書の印刷ができない場合
    下記内容を記載したものを同封してください。

    ①患者氏名　②生年月日　③診察券番号　④問合せ先(氏名・電話番号・続柄)（可能であれば複数）　⑤診療科名　⑥担当医師名　⑦入院／外来の別　⑧証明を必要とする期間　⑨書類の種別と数　⑩診断書の提出先　⑪受取方法(窓口受取・郵送受取（普通郵便/レターパック）の何れか)

    下記の【郵送における注意事項】をご確認ください。

お支払い・受取

窓口で受取の場合

  • 文書料金は、お申し込み時に前払いとなります。
  • 受取の際は以下を必ずお持ちください。
    • 申込書の控え
    • 受取される方の身分証(運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード等)

    代理人による受取の場合は、「委任状」が必要です。

郵送で受取の場合

  • 文書完成後、お支払い方法についてご連絡させていただき、入金確認後に郵送いたします。
  • 受取方法は以下からお選びいただけます。
  • 【郵送における注意事項】
    • 郵送による紛失について当院では、一切の責任を負いかねます。

    • 普通郵便

      配達状況の追跡不可。郵送料はいただきません。

    • レターパック

      レターパックは、郵便局にてご購入下さい。
      追跡番号は、お申込者にて保管管理お願いします。
      宛名を記載してからお申込み時に同封して下さい。
      レターパックが使用できない場合があります。ご了承下さい。

郵送宛先

〒514-8507 津市江戸橋2丁目174　三重大学医学部附属病院 医事課 診療管理係 文書受付担当

記入例

  • 指定難病臨床調査個人票及び小児慢性特定疾病医療意見書のお手続きをされる方は、事前に必ず 「記入例の赤線部分」 をご記入いただいた上でお申し込みください。

(記入例) 診断書等作成申込書

(記入例) 指定難病臨床調査個人票

(記入例) 小児慢性特定疾病医療意見書

お問い合わせ

  • お問い合わせの際は、診察券番号をお知らせください。
  • 自立支援（更生医療・育成医療）に関する証明書について、総合サポートセンター にお問い合わせください。
医事課 診療管理係　TEL：059-232-1111(代表)
・申込手続きに関すること　内線：5745
・進捗に関すること　内線4422
・診療書等の記載内容に関すること　内線：5248

文書料金

普通診断書（院内様式） 3,300円(税込)
生命保険診断書 9,900円(税込)
指定難病臨床調査個人票 5,830円(税込)
小児慢性特定疾病医療意見書 5,830円(税込)
身体障害者診断書・意見書 5,830円(税込)
障害年金診断書 6,600円(税込)
自賠責保険診断書 9,900円(税込)
自賠責保険診療費明細書 4,950円(税込)

2025年4月現在