医師・歯科医師のための診療業務指針

三重大学医学部附属病院（以下「本院」という。）は、「信頼と安心が得られる地域医療の拠点として、未来を拓く診療・研究を推進し、人間性豊かな優れた医療人を育成」を基本理念として、三重県における唯一の特定機能病院としての使命を担っている。本院に勤務する医師及び歯科医師（以下「医師等」という。）は、本院の理念・基本方針、患者の権利及び職員の行動規範に基づき、この指針に従って安全で高度かつ専門的な医療を提供する。また、大学附属病院として、医学生・研修医の教育研修体制の充実に積極的に貢献する。

1. 診療業務に関する基本的考え方

   • 医師等は、本院の理念・基本方針、患者の権利、職業倫理、臨床倫理指針及び本指針に基づき、特定機能病院として高度で専門的かつ安全な医療を提供する。
   • 医師等は、職員の行動規範を遵守し、患者本位の医療を実践する。
   • 医師等は、最新の医学知識と医療技術を研鑽し、医療の質の継続的な向上に努める。
   • 医師等は、医療の不確実性を認識しつつ、誠実かつ謙虚な態度で診療にあたる。

2. 診療上の基本方針

   • 特定機能病院としての機能を最大限に発揮した診療を提供する。
   • 地域の医療機関等と緊密な連携に基づく診療を提供する。
   • 複数の専門医及びメディカルスタッフからなるチームとして診療を担当する。
   • 患者の権利を尊重し、インフォームドコンセントに基づく医療を実践する。

3. チーム医療の遂行

   • 本院ではチーム医療を積極的に推進し、業務の負担が一人の医師に集中しないよう診療科及び診療チームは常に配慮する。
   • 診療科長、副診療科長、病棟医長、外来医長、主治医、担当医及び担当研修医は、協力して患者の診療にあたる。診療科及び診療チームとしての意思決定は、医療の質の向上と安全性の確保に不可欠である。
   • 医師等は、看護師を含むメディカルスタッフと協力して患者に質の高い医療を提供しなければならない。メディカルスタッフからの診療要請に速やかに対応し、結果をメディカルスタッフと共有する。
   • 主治医、担当医及び担当研修医は、担当患者を毎日診察して病状を把握し、所見を診療記録に記載するとともに、患者の要望に誠実に対応する。
   • 診療科長は、少なくとも週１回は入院患者を回診し、個々の医師の診療状況を把握して、助言と指導を行う。診療科長が不在のときは、副診療科長が代行する。
   • 病棟医長は、病棟における診療が円滑に行われるよう補佐する。
   • 外来医長は、外来における診療が円滑に行われるよう補佐する。

   （主治医・担当医・指導医の定義と資格）

   • 「主治医」とは、患者の診療に主たる責任を有する特定の医師１名のことをいう。入院患者に対しては、通常、複数の医師がチームを組んで診療にあたるが、その際にも患者の診療に責任を持つ主治医を個々の患者ごとに明確にし、患者や家族に対して誰が「主治医」であるかをはっきりと明示しなければならない。
   • 主治医は、原則として、当該患者の治療に係る専門医若しくは認定医の資格を有すること、又はそれと同等の診療能力があることを必要条件とし、当該診療科責任医師（診療科長等）が認定する。
   • 主治医は、電子カルテの主治医欄に登録を行う。主治医が交代する場合には、ただちに登録を変更しなければならない。
   • 主治医は、患者や家族に対して誰が「主治医」であるかをはっきりさせるため、入院診療計画書等においてその氏名を明示する。
   • 「担当医」とは、当該患者に対し、主治医の下にチーム医療の一員として責任を持って診療活動にあたる医師をいう。
   • 臨床研修医が担当医として診療に参加する場合は、常に臨床研修指導医又は主治医の指導の下で診療を行わなければならない。
   • 「臨床研修指導医」とは、７年以上の臨床経験を有する常勤の者であって、厚生労働省が示す指導医講習会の開催指針に基づく指導医講習会を受講している医師とする。医師臨床研修制度の理念を理解し、研修医に対する指導を行うために必要な経験及び能力、とりわけプライマリ・ケアを中心とした指導を行うことが求められる。
   • 学会専門医の申請等にあたって「主治医として担当した症例」の提出が求められる場合、当院における担当医は、学会等に提出する書類に「主治医」と記載してよいものとする。

4. 緊急時の対応

   • 診療科長、副診療科長、病棟医長、外来医長、主治医及び担当医は、緊急時の連絡先を常に明らかにしておく。
   • 主治医及び担当医は、担当患者の状態変化に関する連絡を受けた場合、病状の重篤度及び緊急性を踏まえ、当該診療科の当直・オンコール体制と連携しながら適切に対応する。主治医又は担当医が対応できない場合には、当該診療科の他の医師が診療業務を遂行しなければならない。
   • 各診療科のオンコール医師は時間外の緊急発生時における責任医師として、看護師等からの情報に基づき重症度・緊急度を的確に評価し、必要に応じて主治医グループ及び当直医師に連絡・応援要請を行う。
   • 院内に緊急発生が生じた場合（心停止等）、医師等は担当患者の別にかかわらず、救命救急処置に参加しなければならない。

5. 診療方針の決定

   • 診療科長は、主治医、担当医その他の医師を含めて少なくとも週１回はカンファレンスを開催し、すべての患者の診療上の基本方針を討議・決定する。主治医及び担当医は、決定した方針に従って診療を遂行する。
   • 診療科長は、患者に高度な侵襲を伴う診療行為（全身麻酔を要する手術、重大な合併症を起こし得る検査等）を行う場合、あらかじめカンファレンスを開催して方針を討議・決定する。必要に応じ、他診療科の医師又はメディカルスタッフの意見を聴く。
   • 主治医及び担当医は、担当患者の病状に変化を認め診療方針の再検討が必要となった場合で、かつカンファレンスを待つ時間的余裕がないときは、診療科長、副診療科長又は病棟医長・外来医長と協議して診療方針を変更する。
   • 主治医又は担当医は、診療方針及び診療計画を患者に説明する。方針が変更になった場合も、その理由と変更後の方針を説明する。
   • 医師等は、予定の診療行為が適切でないと判断したときは、カンファレンス等でその旨を表明しなければならない。

6. 説明と同意の取得

   • 医師等は、患者本人に対して病状、診療計画、検査結果、治療内容等を適宜説明する。ただし、小児患者、意識障害・知的障害・精神的問題を有する患者又は説明が診療上有害と判断される患者については、保護者又は代諾者に十分に説明して理解を得る。
   • 医師等は、高度な侵襲を伴う診療行為（手術、検査等）を実施するときは、病状の説明に加えて、当該診療行為が必要な理由及びその具体的内容、予想される身体障害及び合併症、実施しないときに予想される結果、他の手段とその利害得失、実施後の一般的経過等を説明し、同意を得なければならない。緊急時で同意を得る時間的余裕のないときはこの限りでないが、事後に説明を行い同意を得る。
   • 医師等が患者に重要な説明を行うときは、他のメディカルスタッフの立ち会いを原則とする。患者の同意が得られるならば、患者が信頼する家族等の同席が望ましい。
   • 説明に際しては、患者が理解できる平易な言葉を用い、専門用語の多用を避ける。また、説明内容と同意の記録を診療録に残さなければならない。
   • 医師等は、経験の少ない診療行為を実施する際には、その旨を患者に伝え、準備状況を説明する。患者が他の医療機関を希望する場合は、経験豊かな医療機関を紹介する。
   • 医師等は、同意書への署名を求めるときは、患者が他の医療機関の医師の意見（セカンド・オピニオン）を聴くことができる旨、及びその際に必要な資料を提供する旨を伝える。
   • 医師等は、説明直後に同意書への署名を求めることを極力避け、患者が家族等と十分に相談できるよう配慮する。

7. 診療記録の記載

   • 主治医又は担当医は、入院診療計画書に担当患者の診療計画等を記載し、入院後48時間以内に患者に説明・交付する。
   • 診療科は、開催したカンファレンス等の記録（日時、場所、出席者及び討議内容）を作成する。
   • 医師等は、高度な侵襲を伴う診療行為の施行にあたり、患者への説明内容を診療録に詳細に記載する。
   • 医師等は、患者を診療したときは所見等を速やかに診療録に記載する。記載は「診療記録・サマリの適正な記載及び診療情報の取り扱いについて」に従い、開示に耐えうる平易な日本語で記述する。
   • 医師等は、オーダーした画像検査・病理検査・検体検査の結果を確認し、診療録に記載する。重要な診断情報の伝達漏れが生じないよう、報告書のステータス管理を徹底する。
   • 退院時サマリは退院後２週間以内を目標に完成させ、診療情報管理士の監査を受ける。

8. 患者死亡時の対応

   • 医師等は、患者が死亡したときは、遺憾の意をもって速やかにその旨を家族に伝え、死因について可能な限り説明しなければならない。
   • 医師等は、診療結果を検証するため、患者の家族に病理解剖や死後画像診断（Ai）を提案することが望ましい。
   • 医師等は、死亡又は死産が発生した場合には、速やかに医療安全管理部に報告する。
   • 医師等は、異状死が疑われるときは、当該診療科のリスクマネージャーを通じて速やかに医療安全管理室へ報告する。病院長が異状死と判断したときは、24時間以内に所轄警察署へ連絡して死因の解明を警察に委ねる。
   • 医療に起因した予期しない死亡・死産に該当すると判断した場合は、医療事故調査制度に基づく対応を行う。

9. 医療安全管理

   • 医師等は、医療安全に関する知識を持ち、日常業務においてリスクを認識・予防・対応する責務を負う。患者安全を最優先とし、インシデントを隠さず報告し、組織として改善する文化を構築する。
   • 医師等は、ヒヤリ・ハット（インシデント）及び医療事故（アクシデント）が発生した場合、インシデント報告システムを用いて速やかに報告書を提出しなければならない。医政地発0213第３号（令和８年２月13日）におけるA類型・B類型に該当する重大事象ならびに患者影響レベル3b以上の事例は速やかに診療科長及び医療安全管理部に直接報告する。
   • 医師等は、リスクマネジメントマニュアル（院内イントラネット掲載）の内容を熟知し、日常業務の中でこれを遵守する。
   • 医師等は、高難度新規医療技術、未承認医薬品・医療機器等を用いた医療を実施する前に、所定の手続きを経て承認を得なければならない。
   • 医師等は、薬剤師からの疑義照会を真摯に受け止め、適切に対応しなければならない。

10. 　感染予防対策

    • 医師等は、院内感染を抑制するため、感染管理マニュアルを遵守しなければならない。
    • 医師等は、感染制御チーム（ICT）、抗菌薬適正使用支援チーム（AST）の助言を受け、感染防止対策及び抗菌薬の適正使用に努めなければならない。
    • 医師等は、標準予防策を徹底し、感染経路別予防策を適切に実施する。

11. 　地域連携

    • 地域の医療機関から患者の紹介を受けたときは、患者の病状・診断・治療方針の概要について速やかに診療情報提供書を作成し、返信しなければならない。
    • 大学病院で行われるべき診断・治療が一段落し、次の診療方針が決まった段階で、速やかに紹介元医療機関へ患者を逆紹介し、病診・病病連携の強化に努めなければならない。
    • 外来診療においては、症状が安定した患者のかかりつけ医への逆紹介を積極的に行い、外来運営マニュアルの定めるところに従い適正な外来診療を実践する。

12. 　診療成績の評価と公表

    • 診療科長は、主要疾患についてのデータベースを作成し、期間を決めて診療成績等を評価した上で、学会及び学術雑誌等に公表して医学の進歩に寄与するとともに、診療の質の向上に役立てる。
    • 診療科長は、当該診療科の診療の質を高く保つために、主要疾患についての情報を収集し、医師等及びメディカルスタッフと共有する。