新型コロナウイルス感染症に関する検査の判定結果の報告の誤りについてのご報告とお詫び

三重県より委託を受け、三重大学医学部附属病院において実施している新型コロナウイルス感染症の行政検査（PCR検査）について、検査結果を報告する「発生届」の氏名の取り違えがありました。
患者様をはじめ、関係各位に多大なるご心配とご迷惑をおかけすることになりましたことを、心より深くお詫びを申し上げます。
なお、本件につきましては、管轄の保健所へ報告し、公表済みの方（誤って陽性と公表された方）の取り消しと、新たな陽性者の発生届を行っている旨、申し添えます。

１．経緯

2021年8月23日に、親族の濃厚接触者として県内在住の2名の行政検査（ＰＣＲ検査）を実施し、1名（以下、Ａさん）は陽性、1名（以下、Ｂさん）は陰性と判定しましたが、結果を電話にて保健所へ報告する際に、誤ってＡさんを陰性、Ｂさんを陽性と伝え、同日付で三重県にＢさんの発生届を提出しました。
一方、当院では、変異株のスクリーニング検査を実施しており、上記発生届とは別に県に報告しております。その際、発生届の提出されてないＡさんが変異株スクリーニング検査リストに挙がっていたため、発生届の取り違えが判明しました。8月26日に三重大学からお2人に結果報告の誤りがあったことのご連絡とお詫びをしました。

２．発生原因

検査結果について、中央検査部から感染制御部に電話連絡があり、検査対象者一覧の中で、陽性者にチェックを入れ、その結果を保健所に伝えています。口頭による復唱にてダブルチェックをしていますが、同姓者が連続していたため、誤ってチェックしたことが原因と推測しています。

３．再発防止策

中央検査部と感染制御部との検査結果の報告を電話報告から書面に変更します。また、従来、三重大学から保健所へ電話連絡していましたが、検査結果一覧も提出し、電話と書面のダブルチェックに変更します。

新型コロナウイルス検査の検査数・陽性者数も急増している状況ではありますが、同様の誤りが生じないよう、再発防止に努めつつ、引きつづき、新型コロナウイルス検査に協力していく所存です。
この度は関係各位に多大なるご心配とご迷惑をおかけすることになりましたことを重ねてお詫び申し上げます。

令和3年8月27日　 三重大学医学部附属病院　病院長