病名・医師名
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診断書・証明書等の発行

  • お電話でのお申し込みは、ご本人確認ができないため行っておりません。
  • 発行までの日数は、お申し込み後4~5週間程度の日数をいただいております。
  • 小児慢性特定疾病医療意見書、指定難病臨床調査個人票の申請時期(毎年5月〜9月頃)は、申込みが集中しますので、通常よりお時間がかかりますことをご了承ください。

窓口でのお申し込み

受付

受付場所  外来棟1階 ⑤番窓口
受渡時間  月曜日~金曜日 8:30~17:00まで
(土・日・祝日、12/29~1/3を除く)

お持ちいただくもの

  • 患者本人によるお申し込みの場合
    • 診断書等作成申込書(窓口にもございます)
    • 診察券
    • 身分証(運転免許証、健康保険証等)※コピーを取らせて頂きます。
    • ご依頼の診断書、証明書等の用紙
  • 代理人(患者本人以外の方)によるお申し込みの場合
    • 診断書等作成申込書(窓口にもございます)
    • 診察券
    • 代理人の方の身分証(運転免許証、健康保険証等)※コピーを取らせて頂きます。
    • ご依頼の診断書、証明書等の用紙
    • 委任状
      患者本人が死亡により「委任状」が作成できない場合は、「3親等内の家族であることが確認できる証明書(戸籍謄本)原本」を同封してください。

郵送でのお申し込み

郵送受付

  • 遠方の方など来院が不可能な場合は、郵送受付も承っております。

お送りいただくもの

  • 患者本人によるお申し込みの場合
    • 診断書等作成申込書(または申込内容を記載したもの)
    • 身分証(運転免許証、健康保険証等)のコピー
    • ご依頼の診断書、証明書等の用紙
  • 代理人(患者本人以外の方)によるお申し込みの場合
    • 診断書等作成申込書(または申込内容を記載したもの)
    • 代理人の方の身分証(運転免許証、健康保険証等)のコピー
    • ご依頼の診断書、証明書等の用紙
    • 委任状
      患者本人が死亡により「委任状」が作成できない場合は、「3親等内の家族であることが確認できる証明書(戸籍謄本)原本」を同封してください。
  • 診断書等作成申込書の印刷ができない場合
    下記内容を記載したものを同封してください。

    ①患者氏名 ②生年月日 ③診察券番号 ④連絡先(住所・電話番号) ⑤診療科名 ⑥担当医師名 ⑦入院/外来の別 ⑧証明を必要とする期間 ⑨書類の種別と数 ⑩診断書の提出先 ⑪受取方法(窓口受取・普通郵便・レターパックライトの何れか)

    レターパックライトは郵便局等で購入し同封してください。

お支払い・受取

窓口で受取の場合

  • 文書料金は、お申し込み時に前払いとなります。
  • 受取の際は以下を必ずお持ちください。
    • 申込書の控え
    • 受取される方の身分証(運転免許証、健康保険証等)

    代理人による受取の場合は、「委任状」が必要です。

郵送で受取の場合

  • 文書完成後、お支払い方法についてご連絡させていただき、入金確認後に郵送いたします。
  • 受取方法は以下からお選びいただけます。
    • 普通郵便

      配達状況の追跡不可、日曜祝日の配達不可。郵送料はいただきません。

    • レターパックライト

      配達状況の追跡可能、日曜祝日の配達可能。郵便局でご購入ください。

      宛名を記載してからお申し込み時に同封してください。

      追跡番号保管用シールは剥がして保管しておいてください。

郵送宛先

〒514-8507 津市江戸橋2丁目174 三重大学医学部附属病院 医事課 診療管理係 文書受付

記入例

  • 指定難病臨床調査個人票及び小児慢性特定疾病医療意見書のお手続きをされる方は、事前に必ず 「記入例の赤線部分」 をご記入いただいた上でお申し込みください。

お問い合わせ

  • お問い合わせの際は、診察券番号をお知らせください。
  • 自立支援(更生医療・育成医療)に関する証明書については、⑦番窓口(患者相談窓口)にお問い合わせください。
医事課 診療管理係 TEL:059-232-1111(代表)
・文書お申し込み手続きに関すること 内線:5745
・文書お申し込み後の進捗等に関すること 内線:5248

文書料金

普通診断書(院内様式) 2,000円 (税抜)
生命保険診断書 6,000円 (税抜)
指定難病臨床調査個人票 3,500円 (税抜)
小児慢性特定疾病医療意見書 3,500円 (税抜)
療養指導連絡票 診療報酬点数250点(1点につき10円)×負担割合
身体障害者診断書・意見書 3,500円 (税抜)
障害年金診断書 4,000円 (税抜)
自賠責保険診断書 6,000円 (税抜)
自賠責保険診療費明細書 3,000円 (税抜)

受付日時点の消費税率がかかります。(郵送の場合は当院到着日時点)

2019年5月現在