患者さんへ

診断書・証明書等について

診断書 ・証明書等の申し込みについて

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  • お申し込みは、外来棟 1階5番窓口にて、申し込みの手続きをお願いします。
    (来院が不可能な場合などは、郵送受付も承っております。)

    ご本人以外からのお申し込みの場合

    ①親族の方
     ┗ 身分証のご提示をお願い致します(コピーを取らせて頂きます)
    ②親族以外の方
     ┗ 委任状(原本)のご提示をお願い致します。
  • 特定疾患及び小児慢性特定疾病の診断書のお手続きをされる方は、特定疾患・小児慢性特定疾病記載例をご参照いただき必ず赤線部分をご記入の上、診断書作成申込書とともにお申し込みください。
  • 診断書・証明書等は有料(前金払い)です。
    (通常、申込時に料金を前金払いでお支払いいただき文書作成後お渡しいたします。
    郵送での申し込みの場合は文書作成後、受取方法とお支払い方法の確認について、ご連絡させていただきます。
  • 診断書・証明書等の作成には、お申し込み後、3~4週間程度の日数をいただいております。
書類ダウンロード
診断書等作成申込書 pdfPDF版
診断書等作成申込書記載例 pdfPDF版
特定疾患記載例  PDF版
小児慢性特定疾病記載例 新規更新

【注意事項】

  • 提出先(生命保険など)によって用紙が指定されている場合は、生命保険会社からお取り寄せいただいた指定用紙を申込書に添付してください。
  • 受付が済みましたら、申込書(引換証)をお渡ししますので、受領の際は必ずお持ちください。
  • 連絡先は、日中連絡がとれる電話番号をご記入ください。
  • 入院中の場合は、退院日が決定してからお申込ください。(一部の書類を除く。)

受付場所・受渡時間

  • 外来棟1階5番窓口にて申込み及び受渡を行っています。
  • 月曜日~金曜日 午前8時30分から午後5時まで(祝日及び12月29日から1月3日を除く)

遠方の方や平日病院まで申し込みに起こしになれない方へ

  • 郵送でもお申し込みが出来ます。所定の申込用紙をホームページより印刷し、ご記入いただき下記宛てまで郵送してください。
    所定の用紙(生命保険会社指定用紙等)があれば同封願います。
    (印刷ができない方は、メモ紙に下記内容をご記入いただき、下記宛てまで郵送してください。)
    ・患者名・生年月日・登録番号・診療科名・担当医師名・入院年月日・連絡先(住所・電話番号)・入院/外来の別・証明を必要とする期間・書類の種別と数・診断書の提出先

*尚、郵送でのお申し込みの場合、診断書ができましたらご連絡させていただき、お受取方法とお支払方法を確認させていただきます。患者様のお支払いを確認できましたら、診断書・証明書等を郵送させていただきます。(来院時に文書料をお支払いいただき、5番窓口でお受け取りすることもできます。)

〒514-8507 津市江戸橋2丁目174
三重大学医学部附属病院 医事課 収入・文書係

その他

  • お電話でのお問い合わせの際は、診察券の登録番号をお知らせください。
    ※自立支援に関する証明書(更生医療・育成医療・精神通院医療)については、⑦番窓口(医療福祉支援センター)にお問い合わせ願います。

当院の主な文書料 (三重大学医学部附属病院諸料金規程による)

普通診断書(院内様式) 2,160円
生命保険診断書 6,480円
死亡診断書 2,700円
死体検案書 7,020円
死亡診断書(保険会社用) 6,480円
特定疾患診断書 3,780円
小児慢性疾患医療意見書
療養指導連絡票
3,780円
診療報酬(保険)点数250点(1点につき10円)×負担割合
身体障害診断書・意見書 3,780円
国民厚生年金用診断書 4,320円
妊娠証明書 1,620円
自賠責保険診断書 6,480円
自賠責保険用診療費明細書 3,240円
受診状況等診断書 1,620円
出産手当金支給請求書 1,620円
傷病手当金意見交付料(職安用) 3,240円

平成27年5月現在
三重大学医学部附属病院 収入・文書係
TEL:059-232-1111(内線:5248)