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院内感染対策に関する指針

  1. 院内感染対策に関する基本的な考え方

    安心できる医療環境のもとで良質で高度な医療を適切に提供することは三重大学医学部附属病院(以下「病院」という。)の理念であり、その根幹をなすものは「安全性」の確保である。医療安全の中でも院内感染の防止は非常に重要であり、院内感染から患者を守るだけでなく、医療従事者が職業曝露を受けないように最大の努力をすることが医療機関の責務である。
    このために、院内感染対策に関する院内の責任体制を明確にし、「良質で高度な医療の提供」に際して求められる安全確保のための指針を制定する。

  2. 委員会等の組織に関する基本的事項
    1. 病院長が積極的に感染制御にかかわるとともに、診療部門、看護部門、薬剤部門、臨床検査部門、洗浄・滅菌消毒部門、給食部門、事務部門等の各部門を代表する職員により構成される、三重大学医学部附属病院院内感染対策委員会を設け、院内感染に関する技術的事項等を検討するとともに、全ての職員に対する組織的な対応方針の指示、教育等を行う。
    2. 病院内における感染症対策を円滑に運営することを目的として感染制御部を置く。感染制御部には医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師等の専任職員を置き、看護師は感染制御部専従とする。
    3. 病院内における感染症の発生防止に関する活動を行うため感染対策チーム(ICT)を置き、感染制御部の専従・専任の職員に加え、診療科の医師・歯科医師、中央検査部細菌検査室の臨床検査技師、薬剤師、看護師、事務職員等をもって組織する。
      ICTに代表を置き、感染制御部部長をもって充てる。
  3. 職員研修に関する基本方針
    1. 院内感染対策のための職員研修は、全職員を対象として年2回以上開催するものとする。また、必要に応じ院内感染対策のための基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を行うことにより個々の職員の安全に対する意識、安全に業務を遂行するための技能の向上を図る。
    2. 研修の実施内容や参加状況を記録に残し、それらの記録の積み重ねから研修の質的充実を図る。
    3. その他研修に関し必要な事項は、感染制御部で定める。
  4. 発生状況の報告に関する基本方針

    感染制御部において病院内の菌分離状況のサーベイランスを行い、院内感染対策委員会に報告するとともにICTで検討及び現場へのフィードバックを行う。

  5. 感染発生対応に関する基本方針

    院内感染の異常発生時は、感染制御部、ICTで状況を把握し、対応等を病院長に報告する。必要に応じ、専門委員会を設置し、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。

  6. 指針の閲覧に関する基本方針

    患者等が指針の閲覧を希望する場合は、閲覧に供する。

  7. その他の必要な基本方針
    1. 院内感染対策を推進するために、随時「院内感染対策マニュアル」の見直しを図り、新しい情報を提供する。
    2. 職業感染の防止のため、新規採用時にウイルス疾患の抗体検査を行い、必要者にはワクチン接種を勧める。また結核感染の有無を把握するためにIGRA(インターフェロンγ遊離試験)を行う。