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薬剤の紛失についてご報告とお詫び

2021年3月31日
国立大学法人 三重大学医学部附属病院
病院長 伊佐地 秀司

薬剤の紛失についてご報告とお詫び

2021年3月23日(火)朝、当院薬剤部に保管していた第3種向精神薬の紛失が判明いたしました。その後、関係職員への聞き取りおよび院内の捜索を行っていますが、現時点においてまだ薬剤の発見には至っておりません。患者様をはじめ、関係各位に多大なるご心配とご迷惑をおかけすることになりましたことを、心より深くお詫びを申し上げます。
なお、本件につきましては、管轄の保健所および警察署へ報告済であることを申し添えます。

1. 紛失が判明した薬剤の品目、数量
睡眠導入薬(第3種向精神薬)
・ゾルピデム酒石酸塩OD錠5mg「EE」、「サワイ」100錠
2. 紛失の可能性も含めて調査中の薬剤の品目、数量
睡眠導入薬(第3種向精神薬)
・ゾルピデム酒石酸塩OD錠5mg「EE」、「サワイ」約2,700錠
・ブロチゾラム錠0.25mg「サワイ」約1,300錠
・ハルシオン錠0.25mg約400錠
3. 判明に至る経緯

2021年3月22日(月)夕
薬剤の保管状況について、気になる点があると薬剤部員から相談を受けた担当者が、錠剤棚のゾルピデム酒石酸塩OD錠5mg(100錠入り)の数量を確認し、5箱であることを確認した。

2021年3月23日(火)朝
当該担当者が錠剤棚のゾルピデム錠の数量を改めて確認したところ4箱に減っていた。前日の同薬剤の調剤は、緊急処方10錠のみであった。

2021年3月24日(水)
2021年1月1日から3月24日の購入数量と処方オーダ数量を確認したところ、ゾルピデム錠約1,000錠、ブロチゾラム錠0.25mg「サワイ」 約400錠の差異が判明したため、麻薬及び向精神薬取締法の規定に基づき、津保健所、津警察署へ報告した。

その後、本院で取り扱いのある向精神薬44品目につき、過去3年間の購入数量、処方数量を確認した結果、上記の品目、数量について所在不明の可能性を把握した。
なお、多くの薬剤は2020年11月以降に所在不明となった可能性が高い。

4. 現在までの調査経過と対応
2021年3月26日(金)~
第3種向精神薬を管理簿の対象とし、処方ごとに記帳するよう手順を変更した。
2021年3月26日(金)、29日(月)、
薬剤部の調剤・注射剤供給管理室員に聞き取り調査を実施した。
2021年3月30日(火)現在
調査を継続しているが、紛失薬剤の発見および、原因の解明には至っていない。
5. 再発防止策(引き続き検討中)
保管方法…第3種向精神薬についても、第1種、2種の向精神薬と同様、監視が困難な当直時間帯は常時施錠し保管することを徹底する。
数量確認…月ごとに発注量と在庫量を突合し、差異が無いことを確認する。
防犯設備…薬剤部内の防犯カメラを増設する。
現在、調査中ではありますが、薬剤の管理をより厳重に行い、二度とこのようなことが無いよう、再発防止に努めてまいります。改めまして、この度は関係各位に多大なるご心配とご迷惑をおかけすることになりましたことを重ねてお詫び申し上げます。

以上