ABOUT薬剤部概要

外来診療・TDM管理室

① 外来診療（入退院支援）、 ② ＴＤＭ の2つの業務を担当しています。

外来診療

■ 入院前の常用薬、アレルギー歴、副作用歴等の確認
　患者さんの入院前に、薬剤師が情報を収集します。入院後の治療内容によっては、患者さんが常用しているお薬、健康食品・サプリメント等が治療効果や病状に影響する場合があります。常用薬やアレルギー・副作用歴、手術前の休薬の必要性などを確認し、安心して入院できる体制を整えています。
　また、日頃の薬の管理方法や服薬状況を薬剤師が確認することで、入院中の治療以外にも退院後の治療や薬管理に活かすことが可能となります。

■ 手術前に休薬が必要なお薬について
　抗血栓薬や一部の糖尿病薬・ホルモン薬・骨粗鬆症薬・心不全薬・腎臓病薬などは、手術による出血や動作制限による血栓生成、血糖コントロール等への影響があり、リスクを回避するため薬ごとに決められた一定期間、休薬する必要があります。
　使用中のお薬がある場合は、入院前に薬剤師へ相談してください。なお、手術以外にも検査や治療の内容により、同様に休薬が必要な場合があります。

■ アレルギー歴、副作用歴の確認について
　入院後は、様々なお薬を使う機会があります。入院前の面談を通じて、過去に薬や食物のアレルギーや副作用の経験をお伺いし、リスクのあるお薬を再投与しないよう、医師、看護師、管理栄養士、病棟薬剤師、手術部薬剤師など多職種で情報共有を行います。
※ 医薬品には食物由来の成分が含まれるものがあります。食物アレルギーも忘れず申告してください。

■ 麻酔科術前外来
　麻酔科医師、看護師、管理栄養士と協働し、手術を予定している患者さんと入院前に面談し、麻酔法の説明や合併症リスクの評価、術前休薬の確認、栄養指導等を行っています。

■ 退院支援
　病棟薬剤師や院内部門、院外調剤薬局と連携し、退院・転院調整（在宅中心静脈栄養など）へも関わっています。

・患者さんからのご意見の検討や外来診療に関する多職種ミーティングへ参加し、安心安全で適切な外来診療を目指しています。

【TDM】（Therapeutic Drug Monitoring：TDM、治療薬物モニタリング）

　薬物血中濃度の測定結果を解析・評価し、患者さん一人ひとりに最適な投与量を提案する専門業務を行っています。

　薬は同じ量を投与しても、年齢、体格、腎機能・肝機能、併用薬、遺伝的要因などにより体内での効き方が大きく異なります。特に、効果が得られる濃度と副作用発現リスクの高まる濃度との差が小さい薬物（治療域が狭い薬）では、わずかな血中濃度の違いが治療効果や安全性に影響するため、精密な管理が求められます。

　TDM部門では、血中濃度の値から、薬物の体内での挙動（薬物動態）に影響を与える因子や治療評価項目（抗菌薬では細菌培養、発熱、炎症所見など）、副作用を総合的に評価し、医師へ今後の投与計画を提案します。

　入院患者さんのTDMは病棟薬剤師が担当しており、患者さんの臨床所見や投与状況を確認しながら、多職種が参加するカンファレンスで治療方針を共有するなどして、総合的な薬物治療計画のサポートが可能となっています。

　また、医師とのタスク/シフト・シェアの一環として、薬剤師が薬物血中濃度検査を代行オーダーするプロトコルを実践しています。

TＤＭ対象薬物（2026年2月現在）

■免疫抑制薬：タクロリムス、シクロスポリン、ミコフェノール酸モフェチル
■抗菌薬：バンコマイシン、テイコプラニン、ゲンタマイシン
■抗てんかん薬：バルプロ酸ナトリウム、カルバマゼピン、フェノバルビタール、フェニトイン
■抗がん薬：メトトレキサート
■ジギタリス製剤：ジゴキシン
■気管支拡張薬：テオフィリン

　上記以外に、外注測定した結果を薬剤部で評価解析を行っている薬剤として、免疫抑制薬（エベロリムス）、抗真菌薬（ボリコナゾール）、抗不整脈薬（アミオダロン、シベンゾリン等）、抗てんかん薬（ラモトリギン、レベチラセタム等）、リチウム製剤（炭酸リチウム）等があります。