医療関係者向け 様式ダウンロード
三重医療安心ネットワーク 参加同意書
医療情報の共有を希望される場合各開示病院の同意書を印刷頂き、必要事項を記入の上同意書送信表と共にFAXをお願いします。
- 三重大学医学部附属病院
- 三重中央医療センター
- 厚生連鈴鹿中央総合病院
- 鈴鹿回生病院
- 厚生連松阪中央総合病院
- 済生会松阪総合病院
- 紀南病院
- 伊勢赤十字病院
- 藤田医科大学七栗記念病院
- 市立伊勢総合病院
- 尾鷲総合病院
- 名張市立病院
- 上野総合市民病院
- 桑名市総合医療センター
- 亀山市立医療センター
- 四日市連携方式
三重医療安心ネットワーク 参加同意撤回届
患者様より同意撤回の申し出があった場合同意撤回届を印刷頂き必要事項を記入の上FAXをお願いします。
- 三重大学医学部附属病院
- 三重中央医療センター
- 厚生連鈴鹿中央総合病院
- 鈴鹿回生病院
- 厚生連松阪中央総合病院
- 済生会松阪総合病院
- 紀南病院
- 伊勢赤十字病院
- 藤田医科大学七栗記念病院
- 市立伊勢総合病院
- 尾鷲総合病院
- 名張市立病院
- 上野総合市民病院
- 桑名市総合医療センター
- 亀山市立医療センター
- 四日市連携方式
患者情報および医療連携システム同意書送信票
同意書と共にFAXして頂く患者情報を記入する書類です。同意書送信表と内容が同じであれば医療機関独自の形式をお使い頂いても結構です。