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低侵襲治療の紹介

アブレーション治療

小径腎がんに対する凍結治療について

当院では小径腎細胞がんに対して積極的に経皮的アブレーション治療(2004年よりラジオ波焼灼療法を開始)を行ってきました。当院では2011年に保険診療として承認された凍結治療を2012年より導入し、放射線科(Interventional Radiology(IVR)部門)に治療を依頼して行っています。基本的に凍結治療は病巣の最大径が4cm以下の小径腎細胞がんが治療適応であり、これよりも大きながんや血管などに浸潤している場合は治療適応にならないことをご留意ください。
経皮的アブレーション治療はCTなど画像診断で腎細胞がんの位置を確認、専用の針(穿刺針)を病巣に刺入して60℃以上に温度を上げるか(ラジオ波焼灼療法)、-20℃以下に下げる(凍結治療)などしてがん細胞を死滅させ根治を目指す局所治療です。画像で穿刺針の位置をリアルタイムに確認しながら治療を行うことができるため安全に治療を行えます。
経皮的治療とは体の表面から針を穿刺して治療を行うことであり、治療の際は軽い鎮静剤と鎮痛剤、局所麻酔で施行可能なため、標準治療である手術療法(腎部分切除術ないしは根治的腎摘出術)に比べて体への負担が少ないことが最大の利点です。このため80歳以上の高齢患者さんや心血管系、呼吸器疾患などの併存疾患を有している患者さんでも安全に治療を行うことが可能です。また、同じ腎臓に対して繰り返し治療を行うことが腎部分切除術よりも容易であるため、治療後に腎細胞がんの再発が生じることがある遺伝性の腎細胞がんは最も良い適応と考えられます。
経皮的アブレーション治療では治療の際に腎臓の血流を止める必要がなく手術よりも腎機能低下は生じにくいため(手術中に腎臓の血流を止める時間が長くなると術後の腎機能障害の原因になります)、腎機能低下を認める場合や単腎(腎臓が一つしかない場合)の患者さん、両側の腎臓に生じた多発性腎がんに対しても良い治療適応と考えられます。
ただし、経皮的アブレーション治療と標準治療である手術療法との治療効果を比べた無作為比較試験(同じような病気を持つ患者さんを均等に割り振り、治療法別に治療効果や安全性を比較すること)がないこと、長期間の治療成績のデータが不十分なことから、小径腎細胞がんに対する局所治療としては手術療法に次ぐ2番目の選択肢となります。さらに凍結療法特有の合併症があること、病巣を摘出する手術とは違いがん細胞は死滅しているとはいえ体内に残るため、治療効果の確認には詳細な画像検査が必要であることなど注意を要します。
ここでは小径腎細胞がんについての解説ならびに当院で行っている経皮的凍結治療を解説します。

小径腎細胞がんについて

腎細胞がんは検診や他疾患の検査中の腹部エコーやCTで発見されることが多く、そのような偶発的に発見された場合は、肉眼的血尿や腹部腫瘤触知など症候性腎細胞がんに比較すると病巣は小さく限局性である傾向があります1)
腎細胞がんの最大径が4cm以下の場合を小径腎細胞がんと定義され、2015年に日本泌尿器科学会より報告されたデータ(2007年時に国内340施設から登録された3648症例の統計)によると、腎細胞がん病巣の最大径が4cm以下であるのは全体の43.6%と報告され、当院での腎細胞がんに対する手術を行った患者さんのうち、49.4%が最大径4cm以下でした(未発表データ)。つまり腎細胞がんと診断され治療をうける患者さんのおよそ2人に1人は小径腎細胞がんと考えられます。小径腎細胞がんの標準治療は腎部分切除術もしくは根治的腎摘出術など手術療法であり、その治療成績は良好でがん特異的生存率(がんで亡くならずに生存できる割合)は5年で98.7%と報告されています2)

腎細胞がん患者さんにおける高齢者の割合

腎細胞がんの罹患年齢は年齢と共に上昇し、全体の75%は60歳以上で診断されると報告があります3)
本邦の報告では腎細胞がんの患者さんの年齢は70歳以上が35.5%を占めており、80歳以上の患者さんは8.3%に認めています2)
前述のように小径腎細胞がんの標準治療は手術療法ですが、小径腎細胞がんの進行は緩徐で無症状のことが多くがん特異的生存率も高いため、高齢者、特に80歳以上の患者さんに偶然小径腎細胞がんを認めた場合、その治療をどうするか非常に悩ましい場面が多々あります。

小径腎腫瘍が悪性(腎細胞がん)である割合

そもそもCTやMRIなど画像で指摘された腎腫瘍のすべてが腎細胞がんではなく、特に4cm以下の小径腎腫瘍では10~20%程度が良性腫瘍であると報告されています4)
当院で腎細胞がんの診断のもと腎摘出術が行われた411例の検討では、腫瘍径4cm以下では良性腫瘍の割合は4.8%であり、腫瘍径が2cm以下であれば16.2%が良性腫瘍でした5)
このように小径腎腫瘍の場合、術前の画像診断で全てに腎細胞がんであると証明できる、つまり正確な診断ができるわけではないため、腎部分切除術を行う根拠の一つとなっています。手術のように病理組織検査が施行できない経皮的アブレーション治療では、確実な診断のため治療前に腎腫瘍の針生検を行い良悪性の診断を行っておきます1)

無治療経過観察(サーベイランス)について

小径腎細胞がんの予後は良好であり、米国では70歳以上の小径腎細胞がん患者さんの3分の1は他の原因で亡くなられると報告されています6)
このため欧米では高齢者で併存疾患(心疾患や呼吸器疾患、脳血管疾患や他臓器がんを有している場合など)の多い患者さんでは小径腎細胞がんに対するサーベイランスも選択肢の一つとなっています7)
小径腎細胞がんに対するサーベイランスの報告では腫瘍の増大速度は平均0.25cm/年程度、観察期間中央値36ヵ月で1.2%に遠隔転移を認めたとされ、病勢進行のリスク因子は腫瘍径と腫瘍増大速度であり、発見時の腫瘍径が2.45cm以上の場合は増大速度が速いと報告されています8)
別の報告ではサーベイランスの結果、遠隔転移を来した患者さんの腎細胞がんは腫瘍径4.1cm以上、腫瘍増大速度0.8cm/年であったされ9)、比較的大きな腫瘍や増大速度の大きな場合は手術療法など治療介入が必要と考えらます。本邦の平均寿命や健康寿命は欧米と比較すると長く10)、高齢者に対して小径腎細胞がんの治療を積極的に行うケースは多いと思われます。

腎細胞がんの局所病巣の評価

がんの原発腫瘍の評価はそれぞれの疾患に取扱い規約があり、それに則り決定されます。腎細胞がんの場合、がん病巣の最大径が7cm以下で腎臓に限局する場合をT1、そのうち4cm以下をT1a、4cmを超え7cm以下をT1bと評価されます。7cmを超え腎臓に限局する場合をT2、腎臓の主静脈または腎臓周囲組織にまで拡がっている場合をT3と評価されます11)
小径腎細胞がんとは4cm以下の病変と定義されるため、凍結治療の適応は4cm以下のT1aが対象になります。注意が必要なのはがん病巣が4cm以下でも腎臓内の血管へ浸潤が認められたり、腎臓周囲組織にまでがんが拡がっている場合があることです(この場合T3aと評価されます)。造影剤を使用したCTやMRIなどで上記が疑われた場合、4cm以下の腎細胞がんでも基本的には凍結治療の適応とはなりません。また、当院で4cm以下の腎細胞がんに対して手術が行われた病理組織検査の結果では4.3%に血管浸潤が認められるなど臨床病期が進行していたので、腎細胞がんの画像診断には過小評価していることもあるため注意が必要です(未発表データ)。

アブレーション治療、凍結療法とラジオ波焼灼療法について

凍結治療とラジオ波焼灼療法はいずれも穿刺針を病巣に直接刺入して治療を行います。凍結治療は-40℃以下に冷却することで直接的な細胞壊死が得られ、それより高い温度でも細胞内外の浸透圧差によるがん細胞の破裂、血管内皮細胞傷害などによりがん細胞を死滅させます。ラジオ波焼灼療法は電気を通電させてがん細胞を60℃以上に加熱することによる凝固壊死で殺細胞効果が得ることができます。それぞれの利点と欠点ですが、凍結治療の利点は治療中の凍結範囲が画像で確認できること、疼痛が比較的少ないこと、健康保険適応の治療であることと思われます。欠点は出血しやすいこと、治療時間が比較的長くなること、治療設備が高額であるため治療可能な施設が限られていることです。ラジオ波焼灼療法の利点は出血の頻度が少ないこと、特別な設備を要さないことです。欠点は尿路狭窄の合併症が凍結治療よりも生じやすいこと、健康保険適応はなく自費治療となることです。いずれの場合も手術を異なりがん病巣の組織が得られないので、針生検などによる確定診断が必要とされています1)。腎細胞がんへの針生検によるがんの播種性転移は生じ得ますが、そのリスクは低く0.1%以下であると報告されています12)

小径腎細胞がんに対する凍結治療について

小径腎細胞がんに対する凍結治療は保険診療として認められており、K773-4腎腫瘍凝固・焼灼術(冷凍凝固によるもの)、528,00点(528,000円の費用請求となります。ちなみにロボット手術での腎悪性腫瘍手術は707,300円です)として診療報酬点数が認められています。経皮的(針を体表から穿刺する方法)、開腹下又は腹腔鏡下のいずれの方法によるものについて保険算定できますが、経皮的に行うことが最も患者さんの体への負担が少ないため、当院では主にCTガイド下による経皮的治療で凍結治療を行っています。

図-1は本邦で薬事承認が下りている凍結治療のための手術器です。凍結にアルゴンガス、解凍にヘリウムガスを使用します。穿刺針の太さは17ゲージ(直径1.5mm)ほどで、MRIにも対応しています。病巣のサイズによって凍結範囲の大きさが違う2種類の穿刺針を使い分けます。
穿刺針による治療範囲を示します。一つの穿刺針では小さな治療範囲ですが、複数の穿刺針を同時に凍結されることでさらに大きな治療域が得られます(図-2)。
凍結治療は温度が充分に下がっている領域をアイスボールとして画像で確認することが可能であり、治療中に充分な治療範囲が得られているか確認することが可能です(図-3)。アイスボールの範囲内は温度が0度以下になっており、がん細胞を直接死滅させるには温度を-20℃以下にすることが重要なため、アイスボールが病巣を3mm超えるように余剰領域(マージン)をとることが推奨されています13)

凍結治療の実際

凍結治療の際には軽い鎮静剤と鎮痛剤、局所麻酔で施行可能ですが、術前に全身麻酔に準じた一般検査(採血、レントゲン、心電図など)を行っておきます。この治療を受けられる患者さんは高齢であったり、心血管障害や糖尿病などの併存疾患を有している場合が多いので、安全に治療を行うことが可能かどうか入念に調べておく必要があります。糖尿病患者さんで血糖値のコントロールが悪い場合、血糖コントロール治療のために入院していただきます。遠方から当院へ受診される場合、主治医の先生よりこれら併存疾患の評価、凍結治療前後の対応などに関して診療情報を頂いておくと病診連携がスムースになるため、ご協力をお願いいたします。通常は治療前日に入院してもらいますが、併存疾患によっては治療前の入院期間が長くなります。

病巣が尿路(腎盂、尿管)に近接している場合は泌尿器科外来で尿管ステントを留置し、凍結治療中には温水を尿路に灌流して凍傷による尿路損傷を予防します。膀胱内留置カテーテルも必要ですが、凍結治療翌日には抜去します。
凍結治療は専用のCT治療室で行います。通常は腹臥位(うつ伏せ)で行いますが、側腹部から針を穿刺する場合や体位変換により病変部と隣接臓器を離す場合は側臥位(横向き)で治療を行います。凍結の時間はアイスボールが病巣を取り囲み充分にマージンが取れるまで行います。2回目の凍結は急速に冷やされるため細胞内氷結ができやすくなる、アイスボールがさらに大きくなるなど治療効果を高める目的で行います。治療終了後、出血がないかどうかCTで確認して一連の手技が終了となります。凍結治療中の皮膚の凍傷に注意が必要なことと、温度を下げることで血小板凝集が抑制されるなど出血しやすいことに注意が必要です。治療室入室から退室までにおおよそ1時間30分~2時間は要します。


凍結治療中、および治療後の画像検査所見です。
左側の小径腎腫瘍に対する経皮的凍結治療です。23mm大の小径腎腫瘍を認めます。まず大腸(下行結腸)が近接していますので凍傷による臓器損傷予防のため液性剥離(少量の造影剤を含む生理食塩水を経皮的に注入します)を行います。基本的に液性剥離は病巣と隣接臓器が1.5cm未満の距離であれば行います。温度が0℃以下になればアイスボールとしてCT値の低い領域(より黒く見える範囲)が現れるため、このアイスボールが腫瘍を3mmは超えるようにマージンを取り凍結させます。
凍結中の画像モニターは30秒おきが推奨されていますが、隣接臓器や放射線被爆を考慮して適宜CTのモニターを確認します。治療が終了すれば穿刺針の解凍を待ち抜針します。凍結治療では血小板凝集が抑制されていますので出血に注意が必要です。


凍結治療後の画像所見です。通常、造影剤を使用したMRI検査で病巣の残存を評価します。マージンを取り凍結しているので、初回検査では腫瘤は大きく見えますが経過とともに縮小傾向となります。このケースでは1回の治療で完全焼灼(凍結ですが、こう表現します)が得られました。病巣が完全に焼灼できているかどうかの判断は病巣の縮小を認める、かつ造影される結節を認めないことです。このため造影検査ができなければ正確な評価が難しいことがアブレーション治療の欠点とも言えます。

当院での凍結治療件数

当院におけるK773-4:腎腫瘍凝固・焼灼術(冷凍凝固)の算定件数を年毎に示します。
年間に50~70件のペースでこの治療を行っています。

凍結治療後のfollowについて

治療後のfollow-upは、基本的に紹介して頂いた泌尿器科の先生と当院放射線科の併診を基本としております。アブレーション治療後の画像評価の時期や治療後いつまで検査を行うかはガイドラインなどでは示されていませんので、当院放射線科にて定めた基準で行っています。放射線科医師にて小径腎細胞がんアブレーション治療後の局所評価をMRIにて行います。凍結治療後1年間は3-4か月に1回、治療後2-5年間は6か月に1回、治療後5年以上では年に1回の造影MRI(腎機能などで造影剤が使用できない場合は単純MRI)を行っています。転移検索については泌尿器科医にて単純または造影CTを年に1回、治療後5年間の評価を継続します。ほとんどの患者さんは他施設からの紹介であり、当院への通院を希望されない場合には治療後1年間再発がない場合にご紹介頂いた泌尿器科の先生にその後のfollow-upを依頼しています。
治療後のfollow-upは、基本的に紹介して頂いた泌尿器科の先生と当院放射線科の併診を基本としております。

当院における凍結治療の治療成績

当院の放射線科山中隆嗣先生より2015年に報告された治療成績です14)。針生検の病理組織にて腎細胞がんと診断された4cm以下の小径腎細胞がんが対象で、治療6か月以上の経過観察された61例についての成績です。観察期間の中央値は14か月ほどで、平均腫瘍径は24mmでした。凍傷による臓器損傷予防のため液性剥離を36例に施行することで凍結治療は全例で可能でした。全凍結時間は30分ほどで、治療時間は2時間程度、使用する穿刺針の平均は3本でした。初期治療効果1回目の治療で86.9%(53/61)の制御、2回目以降の凍結療法を含めると98.3%(60/61)の制御率でした。合併症は単腎症例の1例に急性腎不全、grade2以上の血尿(膀胱留置カテーテルが必要になる程度)は2例で、いずれも回復しています。CTで認識できる血腫は60例で認めていますが、出血に対する止血目的の腎動脈塞栓術や輸血を要した症例はいませんでした。治療後の腎機能に関しては治療前に比較した腎機能低下率は10%未満でした。局所再発を来すリスクについて考察されていますが、アイスボールのマージンが少なかった場合と、図のように体表よりも深い位置にがん病巣が存在する場合に局所再発を認める傾向がありました。

小径腎細胞がんに対する腎部分切除術とアブレーション治療の一施設における治療成績を比較した海外の報告では、1055症例が腎部分切除術、187症例が凍結治療を受けており、腎部分切除術を受けられた症例で有意に年齢が若く、併存疾患も少ない傾向にありました。5年局所非再発生存率は腎部分切除術が97.4%、凍結治療は93.4%とやや再発率は高いですが、統計学的な有意差は認めていません。病巣に針を穿刺する治療はがんの播種、遠隔転移などが心配されますが、5年非遠隔転移生存率は腎部分切除術が98.0%、凍結治療は100%とあまり心配することはないようです。5年生存率は腎部分切除術で92.0%(観察期間の中央値9.4年)、凍結治療で77.0%(観察期間中央値6.3年)と差がありますが、これは症例背景の違いによるものと考えられます。まとめると、腎部分切除術を受けられない患者さんの場合、凍結治療を受けることは妥当であると結論できます15)
ただしこれはある施設の治療成績の結果をまとめただけの報告であり、手術を受けることができる健康状態の患者さんに小径腎細胞がんを認めた場合、腎部分切除術でなく凍結治療を勧めても良いかどうかは無作為比較試験(同じような病気を持つ患者さんを均等に割り振り、治療法別に治療効果や安全性を比較すること)が必要です。

最後に

4cm以下の小径腎細胞がんに対する、当院での凍結治療について解説しました。経皮的凍結治療は体への負担が少なく合併症も軽微であることが多いですが、小径腎細胞がんの標準的治療は腎部分切除術など手術療法のため、凍結治療を選択するかどうかは腎細胞がんの診断を受けた病院、主治医の先生と良くご相談のうえでお考え下さい。当院での診察にて患者さんの状態によっては手術療法か、無治療経過観察をお勧めする場合もあります。また、凍結治療後は正確な治療効果判定のため、治療後の画像検査は手術療法よりも多くなることにも注意が必要です。本稿が患者さんの治療選択の一助となれば幸いです。
小径腎細胞がんに対する凍結治療は病巣の部位によっては局所再発のリスクも少なく、手術療法に劣らない治療と考えます。今後は凍結治療の推奨度を上げるため、患者さんの条件(年齢やがんの大きさなど)を限定したうえで、標準治療である腎部分切除術と凍結治療の比較試験などを行うことも考えています。
(文責:神田英輝)

参考文献

  1. 日本泌尿器科学会(編):腎がんガイドライン2017年版 メディカルレビュー社、東京、2017
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  11. 日本泌尿器科学会・日本病理学学会・日本医学放射線学会編.泌尿器科・病理・放射線科腎がん取扱い規約第4版,2011年,金原出版
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