FAX の流れ：保険薬局 → 薬剤部 → 処方医師 FAX:三重大学病院薬剤部 059-232-1201

＜注意＞	この FAX よる情報伝達は、疑義照会ではありません。 疑義照会は通常通り担当医へ電話にてお願いします。

処方医師 科 先生御侍史	報告日：	年	月	日

薬剤情報提供書（トレーシングレポート）

患者 ID： 患者名：	保険薬局 名称・所在地 TEL： FAX： 担当薬剤師名： 印
☐患者は処方医師への報告を拒否していますが、 治療上重要と考えられるので報告致します。

処方せんに基づき調剤を行い、薬剤交付いたしました。

☐	薬剤の使用状況、症状等

☐	処方内容に関する提案事項

につき、ご報告いたしますので、ご高配賜りますようお願い申し上げます。

所見

薬剤師からの提案事項

なお、大変お手数をおかけしますが、提案事項について先生のお考えを聞かせいただき、今後の参考とさせていただきたいと存じます。

よろしければ、下記にご記入いただき、返信いただければ幸いです。

返信欄

対応（医師記入欄）

□	報告内容を確認しました。

□ 次回から提案通りの内容に変更します。

□ 提案の意図は理解しましたが、現状のまま継続し、経過観察します。

□ 提案の内容を考慮し、以下の様に対応します。

年 月 日 医師名

※本用紙をお受け取りになった医師は返信欄にコメントいただき、学内便等にて当院薬剤部へご返送ください。