総合診療医に必要な原則

総合診療医であれば、以下の原則を満たしているはずである。

患者さんの近くに位置していること

総合診療医は患者さんに最も近い位置で診療している医師です。いわゆるプライマリ・ケア、一次医療を担当しています。必ずしも患者さんの家のそばにその医師はいなくてもいいかもしれません。必要があればまず患者さんが訪れる医療機関であればよいと思います。したがって病院で働く総合診療医がいてもよいと考えます。その場所は患者さんがまず訪れるところゆえに、時として医師が想像もつかない患者さんの世界と接する特殊な環境でもあります。

患者さんのニーズに応えられること

総合診療医は、多くの患者さんのニーズに応えられるべきでしょう。年齢、性別、そして臓器にかかわらず目の前の患者さんをケアできます。したがってさまざまな診療科にまたがる多くの知識や技能、そしてそれらを統合する卓越した問題解決能力を要求されるかもしれません。精神の不調にも対処できるべきでしょう。さらには健康な人、というより健康だと思っている人々も、健康増進・予防活動によって、ケアの対象となると考えます。逆にあまり健康上の問題はないのですが医療機関を訪れるような人にも対応することもあるでしょう。また、本当は総合診療医のところに来院するまったく違った原因があるけれど、ある病気と思って医療機関を訪れている患者さんもいるかもしれません。その原因に家族や患者さんの生い立ち、社会的・経済的状況といった患者さんの背景が関与していることもあるかもしれません。これらの患者さんにも対処できるような医師です。

いろいろな人とよい連携が取れること

患者さんを自分の医療機関に過剰に抱え込んでいません。自分の診療の範囲を超えた診断や治療を必要としている患者さんは、専門診療科にコンサルトすべきでしょう。また、コンサルトすべき診療科すらわからなかったらば、最も可能性の高い疾患を診てくれる診療科にコンサルトしてくれるでしょう。患者さんは、総合診療医がすべての疾患を診てくれることを必ずしも期待しているわけではありません。患者さんによっては、適宜、専門診療科にコンサルトしてくれることを期待してことも少なくないです。この連携のために総合診療医は、病院や診療所の専門診療科と深い信頼関係が必要でしょう。

この他にもたくさんの連携があります。在宅診療などでは、患者さんを中心としてケア・マネージャー、ホームヘルパー、訪問看護師、薬剤師、栄養士、OT・PT、介護関連施設の職員、その他、警察官を含め、いろいろな職種の人々がかかわっています。これらの人々とのよい連携も必要でしょう。病院内ではチーム医療が望まれます。病院では、施設内で多くの人がいて、医師一人で働くことは基本的に不可能です。日本では、家族とのよい連携が必要なこともしばしばあります。患者さんだけが診療に納得していればよいというわけではありません。

総合診療医の立ち位置

以上に述べたように、総合診療医は全く異なる原則を持ち、他の診療科医師とは異なるアイデンティティーを備えていると思われます。それゆえに医療における総合診療医の立ち位置も専門診療科のそれとはまったくパラダイムの異なっています。

日本の患者さんはフリーアクセスの恩恵を最大限に生かして、患者さん自身が最適と考える医師を訪れます。しかし、その患者さんの選択は必ずしも正しいとは限りませんよね。総合診療医がいればそれらの多くの疾患に対応できるであろうし、必要があれば専門診療科の医師につなげることができます。そのような医師が近くにいるならばありがたいですね。総合診療医が十分に機能を発揮すれば、不適切な救急外来への受診も必要のない大病院への直接受診も減少するかもしれません。総合診療医がケアしているのならば、入院している患者さんが在宅へスムーズに移行できるかもしれません。このように堅強なプライマリ・ケアは、健全な医療システムにとって必要不可欠といえます。

総合診療医はプライマリ・ケアの現場で活動するので、患者さんの考えや期待など、患者さんの世界に接していることが多いといえます。ただ、それは接しているだけで、聞いてみなければ認知されません。患者さんの考えや期待は診療のコンプライアンスに影響し、それはすなわち治療効果にも影響する可能性があるので無視はできません。患者さんの背景や人となりがわかれば、不要な救急外来受診や防衛的な入院も減るかもしれません。これらの点でも、患者さんと同じ基盤に立って患者さんを診ることができる総合診療医の機能は重要といえます。

現在、地域での医療崩壊がそこここで起こり、地域医療をどのように再生させていくか、地方自治体が頭を悩ましています。総合診療医療がその際の重要な視点となるのは間違いないでしょう。地域における総合診療医療の発展が真に期待されます。

 

(竹村洋典. 総合診療医のナゼ?総合診療ってナニ? 第12回最後に「総合診療医」とは. 日本医事新報 2010; 4480: 89-90を改変)