当院について

医療に係る安全管理のための指針

1. 安全管理に関する基本的な考え方

「信頼と安心が得られる地域医療」を提供することは三重大学医学部附属病院(以下「本院」という。)の理念であり、その根幹をなすものは「安全性」の確保である。未然に事故を防止することは医療機関の責務であり、特定機能病院には一般病院以上に安全管理体制の整備・充実が求められている。
このために、安全管理に関する院内の責任体制を明確にし、「良質で高度な医療の提供」に際して求められる安全確保のための指針を制定する。

2. 安全管理のための委員会、その他医療機関内の組織に関する基本的事項

  1. 医療に係る安全管理を総括する者として、医療安全管理責任者を配置する。
  2. 医療に係る安全管理のための委員会として、三重大学医学部附属病院医療安全管理委員会(以下「医療安全管理委員会」という。)及び三重大学医学部附属病院医療の質・倫理検討委員会(以下「医療の質・倫理検討委員会」という。)を置く。
    医療安全管理委員会に関し必要な事項は、三重大学医学部附属病院医療安全管理委員会規程に、医療の質・倫理検討委員会に関し必要な事項は、三重大学医学部附属病院医療の質・倫理検討委員会規程に定める。
  3. 安全かつ適切な医療体制を確立するため、三重大学医学部附属病院医療安全管理部(以下「医療安全管理部」という。)を置く。
    医療安全管理部に関し必要な事項は、三重大学医学部附属病院医療安全管理部規程に定める。
  4. 医療安全の推進のため、三重大学医学部附属病院医療安全会議(以下「医療安全会議」という。)を定期的に開催する。
    医療安全会議に関し必要な事項は、三重大学医学部附属病院医療安全会議規程に定める。
  5. 医療に係る安全管理を専任で行う者として、ゼネラルリスクマネージャーを置く。また、医療現場での事故防止、安全管理の中心的な役割を担う者として、院内各部門にリスクマネージャーを置く。
  6. 医療の現場で具体的な安全対策を推進し、安全性の高い医療を提供するために医療安全管理部の下にリスクマネージャー会議を定期的に開催する。
    リスクマネージャー会議に関し必要な事項は、三重大学医学部附属病院リスクマネージャー会議規程に定める。
  7. 医薬品の安全使用のための責任者として、医薬品安全管理責任者を配置する。
  8. 医療機器の安全使用のための責任者として、医療機器安全管理責任者を配置する。
  9. 医療法施行規則に定める高難度新規医療技術又は未承認新規医薬品等を用いた医療の提供の適否等について意見を述べる委員会として、三重大学医学部附属病院高難度新規医療技術評価委員会(以下「高難度新規医療技術評価委員会」という。)及び三重大学医学部附属病院未承認新規医薬品・医療機器評価委員会(以下「未承認新規医薬品・医療機器評価委員会」という。)を置く。
    高難度新規医療技術評価委員会に関し必要な事項は、三重大学医学部附属病院高難度新規医療技術評価委員会規程に、未承認新規医薬品・医療機器評価委員会に関し必要な事項は、三重大学医学部附属病院未承認新規医薬品・医療機器評価委員会規程に定める。
  10. その他本院における医療に係る安全管理体制に関し必要な事項は、三重大学医学部附属病院における医療に関する安全管理規程に定める。

3. 安全管理のための職員研修に関する基本方針

  1. 医療の安全管理のための職員研修(以下「研修」という。)は全職員を対象として年2回以上開催する。必要に応じ医療に係る安全管理のための基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を行うことで個々の職員の安全に対する意識、安全に業務を遂行するための技能やチームの一員としての意識向上を図る。
  2. 研修参加者の学習達成の評価とともに具体的・現実的な目標を定め、目標達成の観点から評価する。
  3. 研修の実施内容や参加状況を記録に残し、それらの記録の積み重ねから研修の質的充実を図る。
  4. その他研修に関し必要な事項は、医療安全管理部で定める。

4. 医療機関内における事故報告書等の医療に係る安全確保のための改善策に関する基本方針

医療安全管理部は、あらかじめ定められた手順により報告されたインシデントや医療事故及び他機関での医療の安全管理に関する事例の収集・分析に基づき、医療の安全管理の問題点を把握し病院全体の医療の安全管理や改善策の具体的な実践を指導監督するとともに、その実施状況を評価する。

5. 医療事故等発生の対応に関する基本方針

  1. 本院において医療事故が発生した場合、当事者は必要と考えられる医療上の最善の処置を講じ、患者及びご家族等に誠実で適切な対応をするとともに、あらかじめ定められた手順により速やかに病院長に報告しなければならない。
  2. 医療安全管理委員会で医療事故と判定された場合の報告は、診療録や看護記録に基づき作成するものとする。
  3. 医療事故等発生時の報告・対応に関し必要な事項は別に定める。

6. 医療従事者と患者との間の情報共有に関する基本方針

職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者及びその家族が指針の閲覧を希望する場合は、閲覧に供することを原則とし、容易に閲覧できるように配慮する。

7.患者からの相談への対応に関する指針

患者等から苦情、相談に適切に応じる体制を確保するため三重大学医学部附属病院医療福祉支援センター(以下「支援センター」という。)を設置し、その活動を本院の安全対策等の見直しに活用するものとする。支援センターの活動の趣旨、設置場所、担当者及びその責任者、対応時間等については、院内に明示し周知を図る。
その他、支援センターの設置に関し必要な事項は三重大学医学部附属病院医療福祉支援センター規程に定める。

8. その他医療安全の推進のために必要な基本方針

  1. 医療安全管理部は各診療科等に共通するリスクマネージメントマニュアル(以下「マニュアル」という。)を、また、各診療科等はそれぞれの部門に特化したマニュアルを作成し、関係職員に周知して医療事故等の防止を図るものとする。作成したマニュアルは常に見直しを行い随時改善するものとする。
  2. 医療の安全に関する広報紙の発行等により医療従事者に速やかに医療の安全に関する情報を提供する。
  3. 医療従事者の医療安全に関する意識向上を図るため、医療事故防止のためのポスターや標語を募集し、これらを院内に掲示することにより医療安全に関する患者等の理解の促進を図る。
  4. 高難度新規医療技術を用いた医療を提供する場合には、関係法令等を遵守し、日本医学会から示された「高難度新規医療技術の導入にあたっての基本的な考え方」や関係学会のガイドライン等を参考に実施する。